Estudo comparativo entre CO2 obtido por capnografia e gasometria arterial de rotina em pacientes internados na Unidade de Terapia

Estudo comparativo entre CO2 obtido por capnografia e gasometria arterial de rotina em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva sob assistência Ventilatória Invasiva

Autor: André Luciano Pinto
CREFITO:: 51185-F
Cidade: São Bernardo do Campo
Estado: SP
Email: (andrefisiointensiva@uol.com.br)
Instituição: Hospital Santa Cruz
Orientador: Rodrigo Tadine

Introdução: Com o avançar da tecnologia principalmente na última década, ocorreu uma grande evolução tecnológica no desenvolvimento de monitores não invasivos para Unidade de Terapia Intensiva, em especial no acompanhamento do paciente em assistência ventilatória.No ano de 1860, as primeiras tentativas de analisar o valor de CO2 expirado foram relatadas por LUDWIG e PFLUGER no British medical Journal, CAMPBELL simplificou a técnica de HALDANE. Em 1952, a técnica utilizando a Luz infravermelha foi pela primeira vez divulgada mostrando as vantagens da análise continua deste gás.A capnografia além do mostrador numérico, apresenta a tradução dos valores de PetCO2 (Pressão parcial de CO2 no fim da expiração) na forma gráfica, relacionando estes valores com o tempo dando origem a uma onda com fase inspiratória e expiratória denominada de capnograma. Em 1976, KALENDA iniciou o registro da aplicação clínica do método que se seguiu com a publicação do primeiro Atlas da análise de onda capnográfica, com dados relativos a altura, freqüência, ritmo e forma do traçado. Na década de 80 ela foi introduzida mais amplamente na monitorização contínua em Terapia Intensiva, emergência e anestesiologia. Além de avaliar a ventilação alveolar a capnografia fornece dados importantes sobre a condição de fluxo das vias aéreas, da função cardiocirculatória e do funcionamento do ventilador mecânico chamado este de capnógrafo.Na UTI recentemente ocorreram novas perspectivas na monitorização do paciente crítico, com isso gerando a possibilidade de substituir métodos tradicionais invasivos por novos e que desempenham a mesma função com vantagem de não serem invasivos. A determinação da pressão parcial de CO2 sanguíneo (PaCO2) tem grande importância clínica durante a assistência ventilatória, nos ajustes da parâmetros ventilatórios e na direção de complicações relacionadas com a mesma.Atualmente o Fisioterapeuta Intensivista tem mostrado grande importância na monitorização do paciente crítico no que diz respeito a interpretação dos gráficos, curvas e valores ventilatórios, conseguindo assim prestar um atendimento mais eficaz minimizando os efeitos deletérios do ventilador mecânico

Objetivo:    Estudo prospectivo comparando a gasometria arterial em rotina de UTI, com uso de capnografia para obtenção dos níveis de CO2 sanguíneo, na avaliação e monitorização do paciente crítico em assistência ventilatória invasiva.

Material e método:    Foram estudados 7 pacientes na UTI do hospital Santa Cruz, submetidos a intubação orotraqueal e todos ventilados pelo ventilador mecânico Takaoka Monterey. A média de idade foi 71 anos, 6 eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino, a fixação do tubo orotraqueal variou entre 22 e 24 cm, o diâmetro da cânula orotraqueal variou entre 7.0 e 9.0 mm, a média dos dias de intubação foi de 6.8 dias, todos estavam hemodinamicamente estáveis e sem uso de drogas vasoativa , 6 foram ventilados no modo pressórico e 1 foi ventilado no modo volumétrico, 5 na modalidade SIMV e 2 na modalidade PSV, a Fio2 (fração inspirada de oxigênio) variou entre 40 e 50%, a PEEP ( pressão expiratória positiva final) variou entre 5 e 8 cm de H2O . Em relação aos parâmetros hemodinâmicos a FC (freqüência cardíaca) variou entre 66 a 102 bpm (batimentos por minuto ), a SPO2 ( saturação periférica de oxigênio ) variou entre 97 a 100%,(Monitor Dixtal) , A PaCO2 arterial foi obtida durante a rotina de coleta de exames pelo enfermeiro do hospital e encaminhada ao laboratório de análises clínicas. A PeCO2 foi obtida através do aparelho(Capnógrafo Takaoka) , cujo sensor foi calibrado antes do procedimento e colocado entre a cânula de intubação e o circuito do ventilador com espaço morto.

Resultado:    O gás carbônico difunde - se rapidamente através da membrana alvéolo capilar, se a ventilação e perfusão estiverem uniformemente distribuídas no pulmão, a concentração de CO2 arterial e alveolar deveria ser praticamente igual. Acontece que nos pulmões a relação V / Q não é uniformemente distribuídas. Desta maneira, existe pequena diferença entre o valor de CO2 alveolar e o sanguíneo. Embora a concentração de CO2 no alvéolo não possa ser medida diretamente, acredita - se que todo o gás existente nas vias aéreas proximais ao final da expiração seja composto basicamente por gás alveolar. Assim, a concentração expiratória final do gás aproxima - se da concentração alveolar e arterial . Neste sentido, a capnografia mede a concentração máxima de CO2 ao final da expiração. Variações do padrão ventilatório normal: respiração irregular, expiração incompleta, freqüência ventilatória elevada, alteração V / Q falsear a PeCO2.(Auler e cols).Auler e cols, concluíram em seu estudo que a capnografia representa importante método de monitorização não invasiva da função ventilatória, pois o gradiente observado foi respectivamente de 1,1 mmHg para pacientes normotérmicos, 2,46 para os hipotérmicos e 1,49 para todos os pacientes. Como a diferença de 5 mmHg é considerada adequada na comparação entre o CO2 obtido por via direta e indireta, consideraram válidos seus resultados na comparação proposta.

Conclusão: O desconhecimento dos fatores que determinam o CO2 expirado pode resultar em seu uso indevido da capnografia. Quando a PeCO2 está elevada, provavelmente a PaCO2 o está elevada, e quando a PeCO2 está diminuída a PaCO pode estar normal, diminuída ou mesmo elevada. Neste sentido, quando a causa da queda da PeCO2 não puder ser estabelecida com exatidão, impõe - se a análise imediata do sangue arterial. Com estas considerações, acredita - se que a capnografia veio para ser incorporada ao arsenal da monitorização do intensivista, mas deve ser interpretada em conjunto com a clínica do doente. No presente estudo encontramos uma diferença entre os dados coletados de 4,9 pontos quando comparados com o gás arterial. Segundo Amaral e cols, existe grande número de capnógrafos por absorção infravermelha. Conforme a localização do sensor eles são classificados em aspirativos (o qual possui câmara de absorção interna que recebe a amostra a ser analisada através de um tubo que permite a aspiração contínua do circuito ou das vias aéreas, tendo a principal vantagem de sua aplicação tanto na presença de intubação traqueal como em pacientes sem prótese respiratória -   side stream ) e não aspirativos (sensor colocado no circuito ou mainstram ). Ambos os sistemas têm qualidade que conhecidas, permitem explorar o método. Suzanne Burs e cols, conclui em seu estudo a utilização do capnógrafo durante a passagem da sonda oro gástrica e nasogástrica com a monitorização dos parâmetros identifica a localização inadvertida dentro dos pulmões. Embora a técnica descrita não foi totalmente testada seus resultados sugerem ser promissora e pode ser considerada para aplicação em pacientes graves com implantação de medidas de qualidade na presença de complicações. Lima - Rogel e col, conclui em seu trabalho que capnografia não é um instrumento adequado para mensurar a ventilação pulmonar e os níveis de CO2 no sangue de recém nascidos pré - termo com síndrome do desconforto respiratório, sendo a gasometria arterial o padrão ouro para os fins mencionados. O monitoramento do volume de CO2 exalado na expiração tem se tornado um padrão no atendimento pré - hospitalar e na transferência aérea de pacientes gravemente feridos. A capnografia aplicada no local do acidente auxilia na confirmação da intubação, no diagnóstico de desconexão do circuito e permite a reanimação cardiopulmonar. Portanto a capnografia tem sido proposta como uma alternativa para mensuração intermitente de PaCO2 a fim de monitorar a qualidade da ventilação pré hospitalar na maioria dos pacientes vítimas de trauma. Este estudo demonstra a ventilação pré - hospitalar calculada de acordo com o estado fisiológico da vítima e controlada pela capnografia, facilita um controle mais rígido daPaCO2.Portanto M. Helm e col conclui em seu estudo que seus dados apoiam o uso da capnografia no controle da ventilação pré - hospitalar baseada na eliminação do CO2, a qual considera o estado fisiológico do paciente. O protocolo usado no estudo parece ser simples, praticável e efetivo para ser utilizado no atendimento pré - hospitalar.A utilização do capnógrafo em UTI mostrou - se no estudo realizado como um método eficaz na monitorização ventilatória não invasiva de pacientes críticos, refletindo indiretamente os níveis do CO2 exalados da ventilação alveolar, onde apresentou variação em torno de 1 a 5 pontos acima com boa aceitação na prática clínica dos intensivistas. Devido ao fato da maioria dos doentes críticos necessitarem de assistência ventilatória invasiva o capnógrafo demonstrou - se de grande importância na prática clínica para a monitorizaçâo ventilatória pelo fisioterapeuta intensivista para melhor adequar os níveis de ventilação alveolar naqueles que necessitam de maior controle dos níveis de PaCO2.

Bibliografia:

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