Posição Prona na Síndrome
da Angústia Respiratória Aguda (SDRA)
Autor: Anelise Madjarian
CREFITO: 37423-F
Cidade: São Paulo
Estado: SP
Email: (anelisem@zipmail.com.br)
Instituição: Hospital Santa Cruz
Orientador: Kelly S. Bisinoto
Introdução: A dificuldade na ventilação de pacientes com síndrome da
angústia respiratória aguda (SDRA) tem levado à muita investigação nesta área.
Esta síndrome é caracterizada pelo desequilíbrio da ventilação-perfusão
(V/Q), shunt, diminuição da complacência pulmonar, hipoxemia refratária à
administração de oxigênio e pela existência de infiltrado pulmonar difuso
com distribuição heterogênea, os quais se localizam preferencialmente nas
zonas posteriores (regiões dependentes).
Devido aos mecanismos fisiopatológicos da SDRA tem-se utilizado com grande freqüência
a posição prona, que juntamente com o uso de estratégia ventilatória
protetora vem demonstrando ser capaz de melhorar a pressão parcial de oxigenação
no sangue arterial (PaO2), a heterogeneidade do gradiente V/Q, a complacência
pulmonar, além de diminuir o shunt e promover o recrutamento alveolar associado
ao uso da PEEP.4,27Contudo, o mecanismo específico que conduz a
melhora da oxigenação durante a ventilação mecânica na posição prona,
ainda não é sabido.
Objetivo: Demonstrar através de revisão literária, os possíveis
mecanismos, benefícios, complicações e métodos da posição prona em
pacientes com SDRA.
Descrição: A SDRA é caracterizada por alteração da
permeabilidade da membrana alvéolo capilar com extravasamento de plasma para o
interior dos alvéolos e formação de edema pulmonar não decorrente de elevação
da pressão hidrostática. Apresenta instalação aguda, infiltrados radiológicos
difusos e pressão capilar pulmonar<18 mmHg, sem sinais de disfunção de
ventrículo esquerdo.1 Como conseqüência destas alterações ocorre uma
diminuição da complacência estática do sistema respiratório, desequilíbrio
ventilação-perfusão e aumento do shunt pulmonar, gerando uma hipoxemia refratária
ao uso de oxigênio.1,16 Está associada a variadas etiologias,
podendo ser classificada de acordo com o mecanismo de lesão da membrana alvéolo
capilar em lesões diretas e indiretas. As lesões diretas são de origem
pulmonar como a infecção pulmonar difusa, aspiração de conteúdo gástrico,
contusão pulmonar, afogamento e inalação de gases tóxicos. Como causas
indiretas (de origem extra-pulmonar), pode ser considerada a pancreatite, o
politrauma, a politransfusão, intoxicação por drogas, síndrome séptica e
embolia gordurosa. Após a instalação do fator predisponente ocorre a liberação
de mediadores da inflamação e conseqüente alteração da permeabilidade da
membrana alvéolo-capilar e presença de colapso alveolar. Em uma fase mais avançada,
a histologia revela uma certa organização do processo com proliferação de
fibroblastos e deposição de colágeno, resultando em fibrose do parênquima e
alterações císticas. Existem diferenças na forma de agressão da barreira
alvéolo-capilar, conforme o mecanismo de lesão, sendo essas diferenças mais
preponderantes na fase inicial da SDRA, visto que posteriormente ambas podem
evoluir com um mesmo padrão proliferativo. A principal implicação clínica em
relação à diferenciação da SDRA refere-se aos possíveis comportamentos
diferentes em relação à PEEP e às manobras de recrutamento alveolar. A SDRA
de origem pulmonar cursa com menor resposta a essas manobras devido à presença
de consolidações pulmonares associadas às alterações provocadas pela síndrome.20,30
Embora essa alteração da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar seja
difusa, estudos de tomografia computadorizada na SDRA mostram que esta é uma
doença bastante heterogênea, com as áreas dependentes da gravidade (áreas do
pulmão junto ao leito) apresentando graus variados de condensações e
atelectasias. As demais regiões (áreas não dependentes) costumam se
apresentar como áreas normalmente insufladas e até mesmo hiperinsufladas.De
qualquer forma, as intervenções terapêuticas em pacientes com SDRA objetivam
a reversão da hipoxemia e melhora da mecânica pulmonar, havendo a necessidade
de um suporte ventilatório otimizado. A adoção da posição prona
juntamente com o uso de estratégia ventilatória protetora vem sendo uma das
medidas de tratamento utilizada na tentativa de melhora da troca gasosa.4
II. Posição Prona
A posição prona auxilia na melhora da troca gasosa em aproximadamente dois terços
dos pacientes com SDRA. O mecanismo que causa este aumento do conteúdo de oxigênio
no sangue arterial tem sido motivo de numerosos estudos em modelos animais com
doença pulmonar induzida. Nestes modelos, como também em muitos pacientes com
SDRA, as unidades de pulmão pouco e/ou não-aeradas apresentam principal
localização nas posições pulmonares dependentes.1,7
II.a. Mecanismos da posição prona
Os efeitos da posição prona no aumento da oxigenação são decorrentes da
interação de vários fatores como:
- A posição prona determina descompressão e reexpansão alveolar dos
segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema durante o
tratamento convencional em posição supina.
- Na posição supina o peso do coração exerce forças compressivas sobre as
regiões dorsais dos pulmões (principalmente sobre o pulmão esquerdo). Na posição
prona ocorre deslocamento da região cardíaca para a posição ventral (força
de compressão direcionada ao esterno), resultando em um aumento de volume
disponível para a ventilação. Assim, apenas uma pequena área pulmonar sofre
ação compressiva do coração na posição prona, melhorando a ventilação
dessa região.
- A posição prona gera uma pressão transpulmonar que é suficiente para
exceder a pressão de abertura das vias aéreas nas regiões dorsais do pulmão
(onde, como já descrito, a atelectasia é mais grave), causando uma melhora da
ventilação com conseqüente redução do shunt pulmonar.18
- Ao longo do eixo vertical o gradiente de pressão pleural é menor com o
paciente em posição prona do que em posição supina. Assim, nas regiões
dependentes, a pressão pleural é menos positiva (mais negativa) com o paciente
em posição prona do que em posição supina; em grande parte isto ocorre
porque a região cardíaca descansa quase que totalmente sobre o esterno
exercendo menor pressão no pulmão e espaço pleural em comparação com a posição
supina.
- Estudos com animais inicialmente normais demonstram que a perfusão é maior
ao longo do gradiente gravitacional em posição supina, e mais uniformemente
distribuída na posição prona. Após a indução da SDRA nesses animais, foi
observado que a maior proporção de perfusão está distribuída nas áreas
dorsais pulmonares, independentemente da posição. Como resultado, a perfusão
foi maior em região dependente em supino e se mantém preferencialmente
distribuída para a região não dependente durante a posição prona.A posição
prona favorece o aumento do "clearance" das vias aéreas gerando maior
mobilização de secreções.
II.b. Procedimento e cuidados especiais da manobra da posição prona
Para a realização da manobra uma pessoa deve ficar na cabeça, para mobilizá-la
juntamente com o tubo orotraqueal e os acessos invasivos da região cervical.
Outras pessoas colocam-se de um lado e de outro da cama, dependendo do paciente
(peso, estado físico, presença de drenos). Habitualmente a mudança de decúbito
pode ser feita por três a cinco pessoas e a duração da manobra (tempo gasto
para colocar o paciente de posição dorsal para ventral ou vice-versa) é em média
de dez minutos.29 Durante a manobra o corpo vai girando em bloco até
ficar todo em prono. Estando em prono, os braços devem ser posicionados em
extensão com abdução de ombro e flexão de cotovelo, enquanto os membros
inferiores permanecem em posição normal de extensão. Deve-se atentar para um
ideal posicionamento evitando posições que causem estresses articulares e
pressões de contato em proeminências ósseas. Suportes (coxins) que elevem o tórax
e a pelve são necessários para aliviar a compressão abdominal e assim
melhorar a dinâmica diafragmática. O tubo orotraqueal e acessos centrais devem
ser monitorizados em relação à desconexão, compressão ou acotovelamento.
Sistema de aspiração fechado pode ser utilizado.O tempo de permanência nesta
posição não está definido nem é consensual, podendo estes pacientes
permanecer em posição prona seis ou mais horas por dia.
II.c. Critérios de exclusão da posição prona
Não existem contra-indicações absolutas para a realização da posição
prona, no entanto existem algumas situações que podem constituir problema à
sua realização, como a instabilidade hemodinâmica grave com possível
necessidade de reanimação cardiorrespiratória, presença de drenos na região
anterior do tórax ou abdome, edema cerebral ou hipertensão intracraniana,
esternotomia recente, presença de lesões vértebro-medulares, edema pulmonar
cardiogênico, hemorragia alveolar, cirurgias abdominais recentes, gestantes,
extensas lesões de pele e síndrome compartimental abdominal.
II.d. Complicações relacionadas à posição prona
As complicações relacionadas a posição prona são o aumento da sedação,
obstrução de vias aéreas, edema facial, necessidade de aumento na curarização,
dessincronia com o ventilador, dessaturação transitória, hipotensão, vômitos,
arritmias e perda de acesso venoso.9
Discussão: Em 1976, Piehl e Brown27 foram os primeiros a
mencionarem sobre a melhora da oxigenação na posição prona, em pacientes com
falência respiratória aguda hipoxêmica. Desde então, diversos estudos clínicos
foram publicados a respeito do uso da posição prona em pacientes com SDRA.Os
mecanismos pelo qual ocorre o aumento da oxigenação não tem sido bem
determinado. Estudiosos acreditaram que o aumento da oxigenação deve-se ao
aumento da ventilação como resultado da remoção de secreção como um
aumento da capacidade residual funcional (CRF) ou uma mudança na
excursão diafragmática aumento do débito cardíaco segundo a pressão parcial
da mistura venosa de oxigênio e uma redistribuição de perfusão
distante de regiões anteriormente dependentes e regiões pulmonares mais
edematosas.8,19 Direcionado à estas hipóteses, em 1987, Albert e col.3
induziram SDRA em animais mensurando as alterações da CRF, movimento do
diafragma na posição ventral e dorsal, débito cardíaco e pressão vascular
pulmonar na posição prona. Observando que o aumento da PaO2 resultava de uma
acentuada redução de shunt, assim como maior homogeneidade na ventilação-perfusão.
A mudança na CRF não alcançou estatística significante, e não havia diferença
no movimento do diafragma ventral ou dorsal, pressão vascular pulmonar ou débito
cardíaco.3 Um aumento de volume pulmonar expiratório final (EELV) tem sido
considerado uma possível explicação na troca gasosa associado com a posição
prona. Relacionado ao movimento do diafragma Krayer e col.,17 em 1989,
descobriram que a porção dorsal e ventral do diafragma movem-se simetricamente
quando ventilado em posição supina, mas a porção dorsal move-se mais quando
em prono sugerindo então que outros fatores, como a pressão abdominal poderia
estar contribuindo. Em 1994 Pappert e col.25 estudaram a influência do
posicionamento da relação ventilação-perfusão em SDRA. Dados sobre a relação
V/Q revelaram que no grupo que respondeu a terapia houve uma diminuição do
shunt e um aumento da relação V/Q normal e ao retornar o paciente para a posição
supino ocorreu o aumento da troca gasosa. No grupo que não respondeu a terapia
não foi observada nenhuma alteração significante na relação V/Q durante o
estudo. Concluindo na posição prona há mudança de fluxo sanguíneo distante
de regiões com shunt, sendo assim, aumentando áreas com relação V/Q normal.
Esta distribuição de fluxo sanguíneo provavelmente deve-se ao recrutamento de
regiões com atelectasia. Em 1990, Wierner e col.31 demonstraram opinião
divergente em relação ao gradiente gravitacional de perfusão, através de um
estudo sobre a posição prona e o gradiente de distribuição de perfusão em
cachorros com lesão pulmonar induzido por ácido oléico, concluindo que o
gradiente gravitacional de perfusão é reduzido em posição prona, em ambas
situações: antes e depois de uma lesão pulmonar, sendo assim quando a posição
prona induzia o aumento da oxigenação não era devido à redistribuição de
perfusão distante das áreas o qual o edema preferencialmente se desenvolvia, e
sim que a maior proporção de perfusão está distribuída nas áreas dorsais
pulmonares, independentemente da posição. Nesse sentido outros estudiosos também
relataram que a região dorsal sempre recebiam perfusão preferencial. Uma outra
possibilidade de aumento da PaO2, foi sugerida por Mutoh e col em 1992, em que a
posição prono, é capaz de reduzir a pressão positiva na região dependente,
reduzindo o gradiente de pressão pleural, resultando em uma necessidade de
menor pressão do espaço aéreo para gerar fechamento do espaço e maior
uniformidade na insuflação pulmonar. E que o importante ao posicionar em prono,
estas densidades vistas em região dorsal desaparecem, indicando uma menor
consolidação. 4,28 Já em 1994, Lamm, Graham e Albert.18 observaram
que os mecanismos pelos quais a posição prona aumenta a oxigenação na SDRA
deve-se ao fato de que, a posição prona gera uma pressão transpulmonar
suficiente para exceder a pressão de vias aéreas em região dorsal, o qual
eram mais severas as atelectasias, áreas com shunt e heterogeneidade de relação
V/Q, tudo isto sem afetar região ventral. Em oposição a trabalhos anteriores,
Pelosi e col. em 1998, estudaram os efeitos da posição prona, na mecânica
respiratória e troca gasosa durante a SDRA. Investigando os efeitos da posição
prona no EELV, mecânica pulmonar e da caixa torácica e relação entre as
mudanças na oxigenação e na mecânica respiratória. Foi observado que em
posição prona, a PaO2 aumentou sem alterações significativas da EELV e da
complacência do sistema total de respiração, mas a complacência do arco tóraco
abdominal diminuiu e estava correlacionada com o aumento do oxigênio. Esta
diminuição na complacência pode estar associada com o descanso do esterno
sobre o leito. Retornando a posição supina, a complacência do sistema total
respiratório aumentou se comparada à linha de base, principalmente devido ao
componente pulmonar. Sendo assim a linha de base da complacência do arco tóraco
abdominal e as mudanças podem ocorrer em resposta de oxigenação na posição
prona e que também ao retornar para a posição supina, há um aumento da
complacência total do sistema respiratório e complacência pulmonar. Albert e
Hubmayr em 2000 estudando sobre a posição prona na eliminação da compressão
do coração no pulmão, concluíram que o coração em pacientes em posição
supina está acima de uma grande parte do pulmão, principalmente à esquerda e
poderia ser o sujeito de forças compressivas, resultando do peso do coração,
quando os pacientes estão em prono à força compressiva do coração é
direcionada para o esterno. Sabe-se que nem todos os pacientes respondem a
terapia, mas este aumento da oxigenação ocorre em 60 a 70% dos pacientes.5
Estudos sobre a resposta da terapia e o tempo de permanência em prono, relatam
que, se ocorrer um aumento na PaO2 maior de 10 mmhg ou um aumento da relação
PaO2/FiO2 maior que 20% após duas horas da mudança para posição prono,
pode-se considerar uma boa resposta à terapia, com possibilidade de manutenção
da posição por até 12 horas, porém se o paciente não responder a terapia ao
posicionado em prono, pode-se considerar esta conduta ineficaz, devendo o mesmo
ser reposicionado em supino, com avaliação diária. Em recente estudo (2001),
Gattinoni e col.9 realizaram um estudo prospectivo multicêntrico 30
unidades de Terapias Intensivas, avaliando o impacto da estratégia na sobrevida
de pacientes com SDRA ou lesão pulmonar aguda, demonstrando que a posição
prona melhora a oxigenação em pacientes com SDRA ou com lesão pulmonar aguda,
porém seu uso rotineiro não altera a sobrevida desses pacientes.
Conclusão: A posição prona é um procedimento simples, sem custos
associados, podendo ser executado em qualquer unidade de cuidados intensivos,
sendo uma boa opção no tratamento de pacientes com SDRA.
Dessa forma mecanismos propostos relatam que a posição prona proporciona
efeitos positivos a longo prazo, através da descompressão e reexpansão
alveolar dos segmentos dorsais (áreas de maior atelectasia e edema),
contribuindo para uma distribuição mais homogênea da ventilação-perfusão,
melhora da PaO2, melhor mobilização das secreções e redução das lesões
causadas pela ventilação, porém sem melhora da sobrevida desses
pacientes.
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