Fisioterapia Intensiva nas
complicações pós operatórias em crianças submetidas a correção cirúrgica
da Tetralogia de Fallot
Nome: Lívia Machado
Rezende
Cidade: São Paulo
Estado: SP
Email: liviamr@hotmail.com
Instituição: Instituto Brasileiro de Medicina Intensiva e Hospital
Santa Cruz
Profissão: Fisioterapeuta
Orientador: Getúlio Ollé da Luz
Resumo: A Tetralogia de
Fallot atualmente é um das cardiopatias congênitas cianóticas mais freqüentes
na população pediátrica após o primeiro ano de vida, sendo assim é de
extrema importância que o fisioterapeuta e toda a equipe multidisciplinar que
acompanham este paciente tenham conhecimentos fisiopatológicos e técnicos para
melhorar a sobrevida destas crianças, principalmente quando submetidas a correção
cirúrgica onde a atuação do fisioterapeuta com suas técnicas, além do vínculo
afetivo com a criança e a família, é essencial nas complicações pós operatórias
para um desmame mais rápido da ventilação mecânica e para que o paciente
volte a sua vida social o mais rápido possível.
Materiais e Métodos: Este trabalho foi realizado através de levantamento
bibliográfico de literatura básica e complementar, revistas científicas
nacionais e internacionais e pesquisa de literatura científica pelo Medline do
ano de 1990 a 2004
Abstracts: The Tetralogy of Fallot nowadays is one of the most
often cyanotic congenital heart disease in pediatric population after the first
year of life, this way, is extremelly important that physiotherapist and
all the multidisciplinary team that follow this patient have
physiopathological and technical knowledges to improve children´s
life specially when submitted to surgical correction where the physiotherapist
performance with his techniques, beyond the affective bond with the child and
the family, is essential in postoperatory complications for a quickly weaning
from mechanical ventilation and to patient comes back to his social life
as fast as possible.
Materials and Methods: This study was done through bibliographic reviewing of
basic and complementary literature, national and internacional scientific
magazines and research of scientific literature by Medline from 1990 to 2004.
Introdução: A grande maioria das doenças cardíacas na infância são
devidas a malformações congênitas, isto é, problemas no
desenvolvimento do coração que fazem com que o mesmo não tenha forma e função
normal. Cerca de oito em cada 1000 crianças nascem com algum tipo de malformação
cardíaca, o que torna as cardiopatias congênitas a forma mais comum de
malformação presente no nascimento.
A Tetralogia de Fallot é a cardiopatia congênita mais comum, sendo
classificada como cianogênica. Anatomicamente apresenta quatro características
básicas: estenose de artéria pulmonar, comunicação interventricular (CIV),
dextroposição da aorta e hipertrofia de ventrículo direito (resultado da
sobrecarga do ventrículo direito pela estenose da artéria pulmonar). Nos casos
mais graves, os sintomas começam a se manifestar pouco tempo após o
nascimento, mas é mais comum a cianose se manifestar durante o segundo semestre
de vida ou segunda infância. É a causa responsável em 70% das crianças com
mais de três anos que apresentam cianose10. São raros os casos nos quais
o indivíduo passa dos 30 - 40 anos e são excepcionais aqueles que se
ultrapassa 60 anos. Muitos pacientes morrem na primeira década de vida ou
depois da puberdade, período que acarreta grande perigo, dado que nos
portadores de Tetralogia de Fallot é muito difícil a adaptação da circulação
ao rápido desenvolvimento orgânico, verificando-se facilmente a
descompensação cardíaca. Em geral o recém-nascido é pequeno para a idade
gestacional (PIG) e é alta a incidência de anomalias associadas, tais como a síndrome
de Vacterl: anomalia vertebral, atresia anal, defeito cardíaco, fístula
traqueoesofágica, anomalias renais e de membros11. Atualmente, com a melhoria e
o aperfeiçoamento das unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIs), as
crianças portadoras de cardiopatias congênitas, mesmo as mais complexas, tem
uma melhor sobrevida. Aliado a este fato, o diagnostico tornou-se mais preciso,
e as alterações hemodinâmica melhor compreendidas, permitindo assim, um amplo
conhecimento das condições da criança a ser operada e principalmente as
complicações pós operatórias9.
Neste trabalho serão apresentadas propostas de tratamento para o paciente pediátrico
na faixa etária de 2-5 anos, submetido a intervenção cirúrgica para correção
da Tetralogia de Fallot no período pós-operatório na unidade de terapia
intensiva, visando o tratamento das complicações existentes e enfatizando a
importância da fisioterapia uma vez que não é um assunto comumente abordado
na área.
Objetivo: Mostrar a importância da Fisioterapia Intensiva no tratamento
das complicações pós-operatórias de crianças submetidas a correção cirúrgica
da Tetralogia de Fallot.
Material e método: Revisão Bibliográfica
I. Fisiopatologia
Observa-se quatro anormalidades diferentes no coração que ocorrem
simultaneamente:
- A aorta se origina do VD (ventrículo direito), ou ela cavalga o septo
- A artéria pulmonar é estenosada de modo que uma quantidade de sangue muito
menor do que o normal passa para o lado direito do coração para os pulmões,
ao invés disso o sangue passa para aorta.
- O sangue vindo do VE passa por uma CIV para o VD e daí para aorta
- Como o lado direito do coração deve bombear grandes quantidades de sangue
contra uma elevada pressão da aorta, sua musculatura estará muito desenvolvida
O defeito do septo interventricular normalmente é amplo e não restritivo.
Desta forma, a fisiopatologia é determinada pela relação entre a resistência
da via de saída do ventrículo direito e a resistência do leito vascular sistêmico.
No caso do Fallot com atresia pulmonar o suprimento sangüíneo pulmonar
influencia sobremaneira a apresentação clínica. As alterações na Tetralogia
de Fallot se resumem na obstrução a via de saída de sangue do ventrículo
direito, impedindo a manutenção do volume sanguíneo adequado à circulação
pulmonar de forma que a oxigenação sistêmica é deficiente.Essa obstrução
vai causar aumento do trabalho de ventrículo direito, pois haverá necessidade
de maior energia de contração para ejeção do sangue para manter um fluxo
adequado aos pulmões e circulação sistêmica. Esta obstrução pode ser
demonstrada pela diferença de pressão entre ventrículo direito e artéria
pulmonar. Devido a sobrecarga de ventrículo direito há sua hipertrofia, o que
de acordo com sua espessura levará a redução progressiva da distensibilidade
desta câmara, produzindo repercussões sobre átrio direito. (BEVILACQUA;
ROBBINS)
II. Quadro Clínico:
O quadro clínico varia em função da natureza das lesões anatômicas, da fase
da doença, da idade do paciente, das possibilidades do organismo em realizar
mecanismos de compensação, entre outros. No entanto nas formas mais comuns tem
uma sintomatologia definida, típica e facilmente reconhecível sendo estas:
- Cianose: É o sintoma mais importante da tetralogia de fallot, pode
aparecer nos primeiros dias após o nascimento ( muito precoce) ou no decorrer
dos dois primeiros anos (aparecimento precoce), em números reduzidos de casos
aparece depois do segundo ano de vida. As vezes a cianose só aparece quando
submetido a algum esforço, normalmente no final do primeiro ano de vida. Os
locais em que a cianose está mais localizada são os lábios, os pômulos, as
bordas dos pavilhões auriculares, pontas dos dedos das mãos e dos pés e ainda
mucosas da cavidade oral. A cianose vai se atenuando pelo estabelecimento
progressivo de circulações colaterais que, conduzindo para o pulmão
quantidades cada vez maiores de sangue, tornam possível a sua oxigenação.
- Dispnéia: Resultante do escasso conteúdo de oxigênio do sangue arterial e não
de dispnéia por insuficiência cardíaca, pode aparecer freqüentemente ou
apenas em situações de esforço físico. Da mesma forma que alguns pacientes
toleram esse desconforto respiratório, outros se obrigam a tomar determinadas
posições para ficarem mais cômodos, sendo a posição de cócoras a mais
preferida.
- Crises de anoxemia aguda e espontânea: manifestações clínicas que aparecem
sem qualquer causa aparente e sob a influência de estímulos mínimos como
choro, digestão, entre outros. Nas formais mais comuns, quando não se
verificam nem perda de conhecimentos nem episódios convulsivos, os doentes se
posicionam de cócoras porque assim conseguem o máximo de conteúdo em oxigênio
do seu sangue arterial, é um fenômeno de defesa das graves conseqüências da
anoxemia aguda.
- Sede: É muitas vezes expressão de um fenômeno de defesa contra a
poliglobulia
- Desenvolvimento deficiente somatoponderal: Em grande parte os portadores de
Tetralogia de Fallot apresentam um desenvolvimento deficiente na altura e no
peso.
- Dedos hipocráticos: Este sintoma é muito freqüente no duplo aspecto da
curvatura das unhas em vidro de relógio e de dedos em baquetas de tambor.
Sintomas resultantes da deficiência da saturação de oxigênio do sangue.
III. Exame Cardiológico:
O exame cardiológico não dá sinais muito decisivos no ponto de vista de diagnóstico.
A ausculta cardíaca nem sempre oferece os mesmos dados. Em alguns casos não se
observa nenhum sopro, em outros, pelo contrário, devido a estenose pulmonar
pode ouvir-se um sopro sistólico no segundo ou terceiro espaço intercostal
esquerdo, junto ao esterno. O Eletrocardiograma também é pouco significativo,
observa-se hipertrofia ventricular direita e escassas manifestações dos
potenciais do ventrículo esquerdo nas últimas derivações precordiais.
(JUNIOR)
IV. Principais complicações Pós-Operatórias:
Atelectasias: A atelectasia pulmonar é uma complicação muito comum no pós-operatório
de cirurgia cardíaca, sendo mais freqüentes em neonatos e recém nascidos, por
serem mais sensíveis ao efeito acumulativo da secreção pulmonar e ao edema de
glote. Geralmente as crianças que estão em VM apresentam atelectasias por
obstrução da cânula orotraqueal (OT) ou dos brônquios, por excesso de secreção.
Infecções: As infecções estão entre as mais freqüentes complicações que
elevam a mortalidade e a morbidade dos pacientes cardiopatas inclusive em crianças.
No pós-operatório das cirurgias de cardiopatias congênitas, graças a
necessidade de monitorização hemodinâmica (PVC- pressão venosa central; PAE-
pressão do átrio esquerdo; TP- pressão do tronco da artéria pulmonar; PAM
pressão arterial média), são necessários cateteres invasivos que podem ser sítios
de infecção, podendo desencadear uma septicemia. (Regenga)
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica Pös -Circulação Extracorpórea:
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) pós circulação
extracorpórea (CEC) ou pós- perfusão, tem como fatores desencadeantes o
estado de choque prolongado durante a CEC, hemodiluição excessiva, CEC
prolongada, utilização de oxigenadores de bolha e reação antígeno-corpo.Durante
a CEC pouca quantidade de sangue passa pelo pulmão causando um acúmulo
excessivo de substâncias ativas a serem metabolizadas (neutralizadas), o que só
ocorre após o término da CEC, essa sobrecarga gera uma grave agressão
pulmonar, que no pós-operatório se expressa principalmente sob a forma de síndrome
do desconforto respiratório (SDRA), outras manifestações clínicas podem
estar presentes como: insuficiência respiratória, insuficiência renal,
acidose metabólica, estado de choque prolongado e depressão da função do VE.
(Regenga, 2000)
Edema de Glote (EG): encontrada em algumas crianças pós extubação, é
caracterizada por uma inflamação laríngea que pode levar a insuficiência
respiratória, atualmente são usados corticosteróides para evitar essa
complicação, porém existem estudos que demonstram que os corticóides não
diminuem a lesão.
Síndrome do imobilismo: A imobilização prolongada associada as condições clínicas
e cirúrgicas podem potencializar os processo de deteriorização da função
respiratória. A perda do reflexo postural e ortostático causa desvantagem mecânica
da contratilidade diafragmática e redução da efetividade da tosse. O decréscimo
do transporte mucociliar facilita a retenção de secreção brônquica e
aumento da resistência ao fluxo aéreo, podendo incrementar o trabalho respiratório
e cardíaco com aumento da demanda metabólica, resultando em progressiva
fraqueza e fadiga dos músculos respiratórios.
Resultado: Segundo FROWNFELTER E DEAN5, a aplicação da fisioterapia com
crianças requer adapatações criativas porém que sejam terapêuticas e não
recreativas Em pacientes que requerem cuidados intensivos, a mobilização é
possível e necessária, como conseqüência da imobilização o paciente
torna-se descondicionado, reduzindo sua capacidade de realizar exercícios aeróbicos,
diminuindo sua tolerância aos esforços e pode comprometer o desmame de
pacientes submetidos a períodos prolongados de ventilação mecânica. Segundo,
Menkes e Britt, Ross e Dean aput FROWNFELTER E DEAN5, mudanças frequentes na
posição corporal podem evitar a criação de regiões pulmonares dependentes
prolongadas e o acúmulo de secreção brônquica, sendo assim essas medidas
aumentam a ventilação pulmonar. Qualquer criança imóvel e sob suporte
ventilatório que não apresente uma expansibilidade torácica satisfatória
deve ser submetida a mudança postural no mínimo a cada 2 horas.
Jonhson aput FROWNFELTER E DEAN5, relatam que a imobilização deve ser evitada
e que movimentos passivos devem ser iniciados imediatamente, devendo-se realizar
as manobras de forma cuidadosa para não desconectar acessos venosos. A deambulação
deve ser iniciada logo após a extubação e a retirada dos acessos atriais.
A cirurgia para correção da tetralogia de fallot é por toracotomia póstero-lateral,
é uma alternativa no tratamento paliativo das cardiopatias congênitas com
hipofluxo pulmonar como neste caso, a adaptação da criança a este novo regime
de fluxo pulmonar pode ser lenta e gradativa, retardando assim o desmame,
segundo REGENGA13, manobras de higiene brônquica, drenagem postural (decúbito
lateral contrário à lesão) e posição prona serão fundamentais neste
processo, é desnecessária a oferta de grandes quantidades de oxigênio
objetivando promover melhora da saturação de O2, pois é uma cirurgia
paliativa, onde a criança manterá uma saturação em torno de 85%. O acúmulo
de secreções pode ser evitado com a umidificação contínua dos gases
inalados, mudanças de decúbito, drenagem postural, vibração e compressão
delicadas do tórax sincronizadas a ventilação, segundo FERNANDES. A
fisioterapia em crianças com intubação orotraqueal (IOT) consiste em diminuir
a incidência dessa complicação já instalada, retrocede-la por meio das
seguintes manobras:
1- Higiene Brônquica (tapotagem e vibrocompresão)
2- Mudanças de decúbito (crianças que ficam muito tempo em decúbito dorsal
tem fluxo diminuído para ápices)
3- Drenagem postural associada a manobras
4- Ambú combinado com manobras de vibrocompressão (manobras executadas na fase
expiratória)
5- Aspiração da cânula ao término das manobras
6- Aumento da PEEP (quando possível, utilizar PEEP maior que a fisiológica
sempre com atenção aos parâmetros hemodinâmicos, já que o aumento excessivo
da PEEP pode causar aumento da pressão intratorácica, com conseqüente diminuição
do retorno venoso e débito cardíaco).
De acordo com REGENGA13, após a extubação de crianças cirurgicamente
tratadas, vários trabalhos demonstram que um programa rigoroso de fisioterapia
diminui significativamente as atelectasias pulmonares. As manobras clássicas de
fisioterapia respiratória são fundamentais, sendo que quando associadas ao uso
de pressão positiva são mais eficientes para a reabertura dos alvéolos.
1- CPAP nasal, utilizando continuamente em algumas crianças, podendo se optar
por alternar o seu uso , após a extabilidade respiratória e/ou reabertura dos
alvéolos atelectasiados.
2- BiPAP,
3- RPPI (pressão positiva intermitente), empregada normalmente com PS + PEEP
usando máscara facial em crianças maiores, que colaboram com a terapia.
TOKUDA15 em seus estudo observou melhora significativa dos pacientes pediátricos
com o uso da ventilação Não Invasiva (VNI), com o BiPAP, máscara nasal, onde
melhora-se a oxigenação e evita na maioria dos casosque o paciente evolua para
reintubação ou traqueostomia.
Dentre todas as manifestações presentes, a mais comum é a síndrome do
desconforto respiratório, devido a CEC, que requer, na maioria dos casos, uma
IOT prolongada, necessitando de uma ventilação mecânica específica:
- FiO2 maior ou igual a 60% ou quanto for preciso para manter uma boa saturação
(normalmente maior ou igual a 90%)
- PEEP adequada para obtenção de saturação de oxigênio satisfatória e que
não provoque alterações hemodinâmicas
- VC baixos, de 5 a 7 ml/Kg/peso, para se evitar a hiperinsuflação pulmonar,
que pode ser responsável por transtornos hemodinâmicos.
- Tempo Inspiratório (T insp) curto (de acordo com a idade da criança) para se
evitar a auto-PEEP. No período crítico da SIRS, a criança deve permanecer
sedada ou curarizada para que a VM ocorra de forma eficiente.
- O desmame e a extubação só serão executados após estabilização e
melhora geral do quadro da criança. Nesse período não há contra-indicações
de manobras fisioterápicas, podendo-se fazer uso de todos os recursos já
mencionados.
IRWIN e REGENGA, relatam que no pós operatório, a manifestação clínica da
sepse é um agravante importante e que retarda a extubação. Em princípio não
existem contra-inidicações específicas para nenhuma manobra fisioterapêutica,
porém deve-se sempre observar os sinais vitais da criança antes e durante o
atendimento, evitando manobras bruscas, como tapotagem, se ela estiver
descompensada (taquicardia, hipotensão).
Segundo REGENGA13, nas crianças que desenvolvem edema de glote recomenda-se a
hipextensão da cabeça para promover a liberação das vias aéreas, estudos
indicam que a VNI nas maioria destes casos é um importante instrumento que
evita a reintubação. Outro ponto importante a ser discutido é o caso em que a
criança encontra-se com diálise peritoneal, onde neste período ocorre
compressão do diafragma e vísceras abdominais, com conseqüente aumento da
pressão intratorácica neste intervalo, quando o líquido dialítico estiver
sendo drenado não há contra-indicação de nenhuma manobra fisioterapêutica,
ao contrário, elas contribuem para maior eficácia da drenagem, a contra-indicação
absoluta neste caso é a posição prona.
Conclusão: A tetralogia de Fallot é uma cardiopatia congênita que se não
tratada rapidamente pode levar a criança a óbito, quanto mais precoce a correção
cirúrgica e a recuperação pós-operatória, menores serão as seqüelas
físicas e psicológicas no paciente. Cada vez mais observa-se que o tratamento
fisioterapeutico direcionado às crianças cardiopatas pode colaborar para a
recuperação das complicações surgidas durante o pós-operatório
(principalmente as complicações pulmonares) e que a fisioterapia a cada dia se
torna mais imprescindível neste campo, não só apenas pelos seus aspectos técnicos,
mas também atuando indiretamente no aspecto emocional e psicológico do
paciente e da família o que é de extrema importância para um melhor prognóstico
estabelecer um vínculo afetivo entre a criança, a família e o fisioterapeuta,
assim como todos que estão envolvidos compreendam as técnicas que serão
utilizadas e os benefícios que as mesmas trarão para o pequeno paciente.
TABELA I: Alterações do Sistema cardiopulmonar e cardiovascular obtidas
com posicionamento e mobilização do paciente
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