Índice de Desmame Ventilatório: IVD Ferrari-Tadini

Autor: Douglas Ferrari e Rodrigo Tadine
CREFITO:: 51630 - F
Cidade: São Bernardo do Campo
Estado: SP
Email: rodrigoafib@hotmail.com)
Instituição: Hospital Santa Cruz

Orientador: Douglas Ferrari


Introdução: A assistência ventilatória invasiva utilizada em pacientes com quadros de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), é uma prática recente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), com cerca de 30 anos, realizado com ventilador pressórico Bird Mark-7 no início, sendo que na década de 80, a explosão tecnológica trouxe grandes avanços à aparelhagem e à metodologia empregada. Os estudos do comportamento pulmonar durante a ventilação artificial se intensificaram progressivamente, tornando os recursos mais adaptáveis às diferentes condições clínicas, aumentando as probabilidades de sobrevida e encurtando tempo de retorno à ventilação espontânea.
O desmame do ventilador mecânico é definido como o processo transitório entre o suporte mecânico e a ventilação  espontânea. Ao contrário do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto, o que é relativamente comum em situações em que à retirada gradual se faz desnecessária (BORGES et al., 1999).
Atualmente a grande maioria dos pacientes em assistência ventilatória invasiva, não apresenta dificuldades em realizar o desmame, sendo que ocorre a dificuldade em 5% a 30% dos casos, principalmente naqueles que necessitam de suporte ventilatório em um curto período de tempo < 72 horas (VELHO et al., 1999).
No momento, alguns métodos como a Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (S-IMV), a ventilação com Suporte Pressórico (PSV) e as tentativas de ventilação espontânea com Tubo - T, intercaladas com ventilação assisto-controlada, representam o ''padrão ouro'' em suporte ventilatório durante o desmame, não demonstrando superioridade absoluta uma modalidade em relação a outra. 
Muitos são os parâmetros disponíveis para se avaliar a demanda e oferta de oxigênio que é submetido o sistema ventilatório, porém não existe um consenso sobre a melhor forma e momento para se efetuar o desmame.
Os índices de desmame tem como objetivo direcionar neste processo, estabelecendo prognóstico, auxiliados ao julgamento clinico e funcional do intensivista, sendo eficaz a extubação após 48 horas. Nesse sentido foi criado o Índice de Desmame Ventilatório (IDV), para auxiliar e orientar os profissionais durante a retirada do suporte mecânico, sendo baseado nos principais parâmetros ventilatórios.


Objetivo: O presente estudo propõe elaboração de índice prognóstico levando-se em conta análise multifatorial no desmame da ventilação mecânica invasiva, evidenciando-se em analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro de IRpA que necessitaram de intubação orotraqueal.

Material e método: Estudo realizado no ano de 2003 a 2004, nas Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Santa Cruz, na qual foram avaliados 32 pacientes com idade entre 44 a 92 anos, sendo 17 mulheres e 15 homens, que permaneceram em assistência ventilatória invasiva acima de 24 horas, com quadro de IRpA, pulmonares e extrapulmonares  de etiologias variadas. Foram excluídos pacientes com instabilidade hemodinâmica, dependentes de drogas vaso-ativas, hemorragias graves, descompensações orgânicas aguda graves.
Quando o paciente apresentava critério de desmame conduzido pela equipe da UTI, foi mensurado os parâmetros ventilatórios que seriam analisados pelo índice: Glasgow, volume Corrente, FIO2, Freqüência Respiratória, Saturação de O2, PaCO2, PaO2, Pressão Inspiratória Máxima, Pressão Suporte e Idade, dando uma pontuação de 1 a 3 para cada um. Caso a equipe optava-se pela extubação esse paciente entrava no estudo sendo agrupado em quatro categorias: classe I, II, III e IV, de acordo com a pontuação total, não havendo interferência na indicação. Após a extubação o resultado da categoria era relatado para a equipe.
O desmame ventilatório foi dado como efetivo após 48 horas de extubação, sendo classificado como insucesso do desmame, somente aqueles pacientes que apresentavam troca gasosa inadequada, ineficácia de endurance muscular ventilatório, fadiga muscular, sendo excluídos os que retornaram a prótese ventilatória por outros motivos antes de 48 horas.
Para facilitação foi criado um programa específico de pontuação em linguagem em HTM.

Classe Pontuação Prognóstico
I 27 - 30 Indicado
II 23 - 26 Favorável
III 20- 22 Desfavorável
IV < 19 Contra-Indicado

Programa de pontuação específico do IDV em linguagem HTM ( »» )


Tabela 2 - Parâmetros e valores com suas respectivas pontuação ( »» )


Resultado: Dentre os 32 pacientes estudados, 16 foram classificados na categoria I - Indicado, e os outros 16, categoria II - Favorável. Desses pacientes 25 tiveram sucesso no desmame, sendo que 5 insucesso ventilatório e 2 pacientes retornaram a assistência ventilatória invasiva devido a outras causas ( convulsão e sangramento ativo).
(Quadro 1).

Quadro 1 - Porcentagem de Homens e Mulheres da Amostra (»»)

 
 Da categoria I- Indicado 99% dos pacientes (n16) tiveram sucesso no desmame e na categoria II - Favorável 66,7% sucesso e 33,3% insucesso.
A amostra se enquadrou somente na Categoria I e II devido a critério de desmame pela equipe (fisioterapeutas e médicos) da UTI estudada, sendo a porcentagem de efetividade total do desmame foi de 78,12%, falha de 15,62% e 6,25% apresentaram complicação pós - extubação retornando a ventilação mecânica (Quadro 2).

Quadro 2 - Efetividade e Insucesso do Desmame - Classe II  (»»)
Segundo BOLAIN, 1998, 60,1% dos casos de reintubação  em seu trabalho se deram por extubações não planejadas.
GIRARDELLO et al., 2004 demonstrou que extubações planejadas, com critérios específicos e protocolos pela equipe da UTI, analisados 78 pacientes, o índice de reintubação foi de 8,9%, sendo que a referência mundial é de 10%.
Da amostra realizada, o desmame do ventilador foi realizado através das modalidades SIMV, PSV, Tubo em ''T'', não sendo realizada a análise das modalidades e parâmetros ventilatórios no presente trabalho.
Isto se deve pelo fato de atualmente não ser demonstrado tecnicamente a superioridade de uma modalidade em relação à outra. BROCHARD et al., analisando cerca de 100 pacientes, comparando ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), e ventilação com suporte pressórico e métodos de tentativas, concluíram que a ventilação com suporte pressórico resultou em menor tempo de desmame e no menor índice de insucesso. Porém ESTEBAN et al., analisando 550 pacientes prospectivamente, comparando as modalidades IMV, PSV, triagem diária e triagem múltipla de ventilação espontânea, demonstrou que a triagem diária foi superior em relação ao tempo e intercorrências no período de desmame a triagem múltipla e esta em relação a pressão suporte e IMV, sendo discrepantes aos resultados de BROCHARD et al. (Figura 1 e 2).

 Figura 1 - Probabilidade de permanência na ventilação mecânica nos 
doentes com dificuldade em tolerar a respiração espontânea, por Brochard
et al. (»»)


Figura 2 - Curva de Kaplan-Meier da probabilidade de sucesso no desmame 
com ventilação mandatória intermitente, pressão suporte e triagens diária e
intermitente da respiração espontânea por Esteban et al.(6) (»»)

A resposta  para diferentes resultados é que não existe parâmetros, modalidades, modos chamadas de ''Gold Stander'', nenhum trabalho consegui mostrar uma superioridade absoluta. Apenas a inferioridade da modalidade SIMV puro é um achado comum (BORGES et al., 1999).

Yang e Tobin em 1991, estudaram prospectivamente cerca de 64 pacientes determinando a sensibilidade e especificidade dos índices preditivos à evolução da retirada do suporte mecânico citados anteriormente. A seleção dos índices foi determinada pelo seu sucesso e insucesso respectivamente na retirada do suporte avaliada em 36 pacientes anteriormente (Tabela 3).

Tabela 3 - Valores de sensibilidade e especificidade dos índices preditivos ao
sucesso do desmame (»»)

Nesse trabalho podemos concluir que a análise ventilatória do paciente se da por diferentes parâmetros, sendo que alguns apresentam maior especificidade do que outros, demosntrando que o desmame do ventilador dever ser feito avaliando todas as variáveis clinicas.
O IDV foi preconizado a partir das principais variáveis ventilatória a serem analisadas durante o desmame, demonstrando sua indicação para a extubação, quando a pontuação for acima de 27, classe I sendo efetiva em 99% dos casos analisados.

Tabela 4 - Efetividade da Classe I - Indicado do IDV

Classe I Porcentagem
8n: 27 25%
4n: 28 12,5%
2n: 29 6,25%
1n: 30 3,125%

Quando a pontuação atingiu a classe II- Favorável, a retirada do ventilador foi efetiva em 66,7% dos casos, podendo esses doentes ter um percentual significativo de estar retornardo a assistência ventilatória por  fadiga muscular. LISTELLO et al., 1994, afirma que 79% de causas de reintubação se dão por fadiga muscular (Tabela 5 e 6).



Tabela 5 - Efetividade e Insucesso da Classe II - Favorável da amostra

Classe II Amostra n Porcentagem
Efetivo 10 66,7%
Insucesso VM 5 33,3%
Total Amostra 15 100%



Tabela 6 - relação do número da amostra a efetividade e insucesso da 
Classe II
Efetivo Insucesso
2n: 23 1n: 23
1n: 24 2n: 24
3n: 25 1n: 25
4n: 26 1n: 26


Segundo Tobin, integrando-se os valores de freqüência respiratória (f) e do Volume Corrente (VT), em um índice de ventilação rápida e superficial, ou f/VT, pode-se dizer que valores acima de 105 esta associado ao insucesso do desmame, devido ao desenvolvimento de taquipnéia, geralmente ligado a um VC < 300 ml, mas isoladamente não caracteriza um parâmetro seguro, pelas baixas especificidades dos parâmetros.

Quando realiza-se desmame de pacientes graves com real dificuldade ao retorno da ventilação espontânea, o sucesso esta vinculado ao acompanhamento cuidadoso por parte de uma equipe interdisciplinar experiente e competente, capaz de indicar ou contra-indicar um desmame, usando parâmetros e bom senso, métodos puros ou combinados que, usados adequadamente proporcionem conforto, evitando assim o desgaste físico e a ansiedade excessiva, além do preparo do sistema respiratório ao retorno à independência ventilatória. Outro aspecto importante é a detecção precoce de uma possível falha ventilatória, a avaliação de sua origem a implantação de tratamento adequado (BORGES et al., 1999).


Conclusão: O IDV, demonstrou ser eficaz para avaliar o desmame ventilatório, devido a ser prático de realizar beira-leito em UTI, e de fácil mensuração. Os pacientes que foram classificados na classe I do estudo, 99% das extubações foram efetivas, sendo a origem da IOT de diversas etiologias clínicas a IRpA. A classe II- Favorável, 66,7% foi efetivo o desmame, porém 33,3% retornaram a assistência ventilatória invasiva devido a fadiga muscular, demonstrando significado clinico importante, necessitando de mais estudos para avaliar a causa do insucesso desses pacientes e subdivisão de tais pacientes. Dos pacientes analisados, para o desmame nenhum foi classificado na categoria III desfavorável e contra-indicado IV, refletindo que a equipe tem critérios clínicos e planejamento no desmame ventilatório. Os índices respiratórios não substituem a avaliação crítica e julgamento do intensivista. Com exatidão, a classe I comprovou total eficiência, para classe II, havendo necessidades de mais estudos.


Bibliografia:

Borges VC et al. Desmame da Ventilação Mecânica. Rev Bras Clín Terp 1999; 25 (5): 171-178.

Brochard L et al. Comparision of three methods of withdrawaw from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 150: 896 - 903, 1994.

Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 161(6):1912-6, 2000.

Esteban A et al. A comparicion of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N. Engl. J. Med., 332: 345 - 50, 1995.

Girardello G et al. Avaliação das causas de reintubação nas UTIs do Hospital Santa Cruz, Revista Intensiva; Volume I, ano 2004, »»


Listello D, Sessler CN. Unplanned extubation. Clinical predictors for reintubation. Chest; 105(5):1496-503, 1994.

Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of mechanical ventilation. N. Engl. J. Med., 324, 1447, 1991.

Velho GV et al. Avaliação dos índices preditivos na descontinuação da ventilação mecânica. Rev Bras Terap Intens 1999; 11 (1): 10-14.